Goudhaantje Bimzelx (UCB) ook top tegen de ziekte van Verneuil

Na overtuigende klinische resultaten voor Bimzelx bij psoriasis, psoriatische artritis en axiale spondylartritis, onthulde UCB (-2,8%) de topline resultaten van het gebruik van het middel bij hidradenitis suppurativa (HS). De vierde indicatie waarin het geneesmiddel is erg interessant, want HS is nog steeds een onaangeboord vat in de immunologische ruimte. Vandaag zijn Humira en infliximab namelijk de enige biologische geneesmiddelen voor de behandeling van matige tot ernstige HS, en infliximab wordt off-label gebruikt. Hoewel het niet de beste praktijk is om geneesmiddelen te vergelijken tussen klinische proeven, lijkt Bimzelx op week 16 op ongeveer gelijke voet te staan met Humira; maar op week 48 lijken de resultaten superieur. KBC Securities herhaalt daarom het “Kopen”-advies en 110 euro koersdoel.

Hidradenitis suppurativa is ook bekend als acne inversa of de ziekte van Verneuil. Het is een inflammatoire huidaandoening waarbij zich pijnlijke bultjes onder de huid vormen. De volledige en exact oorzaak van HS is nog enigszins onduidelijk, al ontstaat ze wanneer haarzakjes zich vullen met keratine, zweet en bacteriën en geblokkeerd en ontstoken raken. Deze bultjes kunnen openbarsten, wat kan leiden tot infectie, en laten vaak littekenweefsel achter als ze genezen. Dit kan een extreem slopende ziekte zijn, vooral bij de meer ernstige vormen van de ziekte. Ze wordt vaak verkeerd gediagnosticeerd (vooral in de eerdere stadia), waardoor patiënten niet de zorg krijgen die ze nodig hebben. Soms kan het daarom wel 10 jaar voordat patiënten de juiste diagnose krijgen. 

Momenteel bedraagt de totale verkoop van HS-behandelingen ongeveer 900 miljoen dollar. De indicatie zal volgens inschattingen van GlobalData naar verwachting jaarlijks gemiddeld 7% groeien tot een potentiële marktomvang van 2,8 miljard dollar. De totale prevalentie van de ziekte wordt geschat op 0,4 - 4% en ze wordt geclassificeerd aan de hand van het Hurley stadiëringssysteem, dat ook wordt gebruikt voor patiënten met huid-/dermatologische ziekten. Dat systeem deelt patiënten in drie groepen, voornamelijk gebaseerd op de aanwezigheid en omvang van ziek weefsel. Farmaceutische bedrijven ontwikkelen geneesmiddelen op basis van drie ernstgraden: mild, matig en ernstig. Deze zijn gelijk aan Hurley Stadium I, Stadium II en Stadium III.

Vroegere en mildere vormen van de ziekte worden behandeld met antibiotica, steroïden enz, terwijl biologische middelen in het spel komen bij matige tot ernstige HS, dus stadium II en III. Momenteel is de enige goedgekeurde biological Humira (adalimumab, van AbbVie), terwijl Remicade (infliximab, van Johnson & Johnson) off-label wordt gebruikt. Humira werd bestudeerd in verscheidene klinische studies, waarbij de PIONEER-studies leidden tot de goedkeuring ervan door de FDA voor deze indicatie. 

Tijdens deze studies werd de Hidradenitis Suppurativa Clinical Response (HiSCR)-schaal gebruikt, die momenteel de gouden standaard is waarmee de FDA de werking van een geneesmiddel voor HS beoordeeld. In de PIONEER I studie met Humira bleek dat 42% van de patiënten na 12 weken de HiSCR 50-drempel bereikte (tegenover 26% bij een placebo), terwijl dat niveau in de PIONEER II testen opliep tot 59% (tegenover 28% bij een placebo). Het verschil in de twee studies was te wijten aan het gebruik van antibiotica. Tijdens deze proeven vereiste Humira wekelijkse injecties. 

Zoals de bovenstaande cijfers aangeven, reageert ongeveer 50% van de patiënten niet, terwijl de patiënten die wel positief reageren occasioneel last blijven hebben van opflakkeringen (zij het aan een lage of lagere frequentie). Belangrijk is dat langdurig Humira-gebruik bij sommige patiënten kan leiden tot verminderde werkzaamheid na verloop van tijd, wat te wijten is aan de ontwikkeling van antilichamen tegen het biologische middel. Er is dus nog steeds een duidelijke onvervulde klinische behoefte voor deze indicatie.

Onlangs is gebleken dat de IL-17 pathway een sleutelrol speelt in de pathogenese van HS. Het is dan ook geen verrassing dat Novartis en UCB de werking van hun middelen Cosentyx (secukinumab) en Bimzelx (bimekizumab) tegen de ziekte van Verneuil onderzoeken. 

Cosentyx werd onderzocht in de SUNSHINE- en SUNRISE-studies (identieke studies in verschillende landen). Op week 16 was Cosentyx superieur aan placebo voor het bereiken van HiSCR50 in de SUNSHINE-studie: 46,1% van de patiënten bereikten de HiSCR50-drempel, tegenover 31,2% bij placebo, maar van even groot belang is dat de behandelingsarm geen statistische significantie behaalde in de SUNSHINE studie (41,8% vs 33,7%). 

Belangrijk is dat met Cosentyx op week 52 meer dan 60% van de patiënten geen opflakkeringen meer ondervond, terwijl meer dan 50% een betekenisvolle vermindering van de pijn meldde. Dat wordt door patiënten aangestipt als het meest lastige symptoom van HS. Het is duidelijk dat Bimzelx een kans heeft in een markt die nog wijd open is.

De resultaten van de BE HEARD I en II proeven bleken (zeer) veelbelovend, vooral voor wat betreft het latere tijdstip van 42 weken. Beide onderzoeken waren gerandomiseerde, dubbelblinde, placebo-gecontroleerde, parallelle groep, multicentrische, fase 3-studies om de werkzaamheid en veiligheid van bimekizumab te evalueren bij volwassenen met matige tot ernstige hidradenitis suppurativa (HS). In totaal heeft UCB meer dan 1.000 deelnemers onderzocht met een diagnose van matige tot ernstige HS over beide studies. Zoals bij de SUNRISE/SUNSHINE-studies was het klinische studieontwerp voor beide studies identiek, met als belangrijkste verschil tussen de twee studies de geografische ligging. 

Terwijl UCB injecties om de 2 weken en om de 4 weken bestudeerde, is op het vroegere tijdstip het tweewekelijkse injectieschema superieur. De HiSCR50 grens werd in beide onderzoeken immers bereikt met statistische significantie met tweewekelijkse injecties, terwijl het maandelijkse regime alleen statistische significantie in BE HEARD II studie opleverde. Een soortgelijk resultaat werd verkregen voor de strengere HiSCR75-grens (die beoogt een vermindering van 75% van de symptomen). 

Belangrijk is dat de kwaliteit van leven voor alle patiënten verbetert, ongeacht het behandelingsregime.  De prestaties van Bimzelx lijken alleen te verbeteren na continu gebruik in de 4 bestudeerde indicaties (althans gedurende het eerste jaar). Op het tijdstip van 48 weken behaalde meer dan 75% van de patiënten de HiSCR50-grens.

Hoewel we uiterst voorzichtig moeten zijn met het vergelijken van resultaten in verschillende klinische proeven en tussen verschillende geneesmiddelen, lijkt dit een zeer positief signaal voor Bimzelx, vooral omdat het veiligheidsprofiel van het geneesmiddel geen verrassingen opleverde. Het feit dat dit slechts een tweewekelijkse (of zelfs een maandelijkse) injectie vereist om een solide respons te bereiken, lijkt een belangrijk verschil te zijn, zowel vanuit het oogpunt van de patiënt als van de betaler. Kortom, onze analist blijft ten stelligste geloven dat UCB zeker het recht heeft om in deze indicatie te spelen, met een geneesmiddel dat bijzonder potent en efficiënt is in de vier indicaties die er mee werden onderzocht. 

Maar toch koerst UCB vandaag 2,8% lager. Dat heeft natuurlijk wat te maken met de algemene vlucht naar veiligheid, al noteren de Europese beurzen ondertussen alweer op winst, maar vooral met een onterechte focus op de testdata op korte termijn. Veel nuttiger is om te kijken naar de 48 weeks data, want HS is een indicatie waar men minstens 6 maanden een geneesmiddel zal uitproberen (dat geldt trouwens ook voor Humira). 

En wat zien we voor bimzelx? Na 48 weken bereikt meer dan 75% van de patiënten de HiSCR50 norm, en meer dan 55% bereikt de HiSCR75-norm. Bij Humira bereikt zo’n 50% van de patiënten de HiSCR 50-norm, en dat met minder aangename wekelijkse injecties. Bij het gebruik van Bimzelx kan het aantal injecties (na 16 weken) gaan van biweekly naar monthly, want er is geen verschil tussen tweewekelijkse en maandelijkse toedieningen na 48 weken. En dat is een zéér zeer groot verschil voor de patient, die zich niet iedere week maar iedere maand maar moet injecteren. Komt daarbij dat het veiligheidsprofiel voor Bimzelx de facto beter is dan dat voor Humira. Niet spectaculair beter, maar toch beter. En dat is ook belangrijk.

Op korte termijn verwacht KBC Securities dat de goedkeuring van de FDA voor PsO zeer waarschijnlijk is. Onze analist is dan ook vooral geïnteresseerd in de prestaties van Bimzelx bij TNFα nonresponders in de PsA-indicatie (artitis psoriatica) (artitis psoriatica). UCB heeft aangegeven dat zij de marktleider in dit domein willen worden. AAls de eerste gegevens over 16 weken worden bevestigd, geloven wij dat dit een realistisch doel is. Zeker nadat er biosimilars van Humira op de Amerikaanse markt zullen komen zal het voor bimekizumab cruciaal zijn om de beste te zijn in de subklasse van patiënten die niet (of nooit) reageren op Humira. Op dit moment verwacht KBCS dat de een piekverkoop (niet voor risico gecorrigeerd) voor Bimzelx ongeveer 3,4 miljard euro zal bedragen voor alle indicaties, met een piekverkoop van 650 miljoen euro voor Bimzelx voor HS.  Dat is meer dan genoeg reden om het “Kopen”-advies en 110 euro koersdoel op de tabellen te laten staan.